Inscription 1 Le Campeur2 Les Parents ou Tuteurs3 Autorisation des parents4 Sélection de vos camps Le CampeurNom de l'enfant* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Code postal Sexe*MFÂge*Numéro Assurance MaladieNuméro de carte Biblio-loisir*Date de naissance de l’enfant*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Aidez-nous à mieux connaître votre enfantN’hésitez pas à nous communiquer vos observations sur son comportement ou sur son profil psychologique :Courriel de la personne responsable* Information sur la mèrePrénom et nom de la mère : Prénom Nom Cell (mère)Téléphone maison (mère)Courriel (mère) Mode de communication (mère) Texto Courriel Appel Information sur le pèrePrénom et nom du père : Prénom Nom Cell (père)Téléphone maison (père)Courriel (père) Mode de communication (père) Texto Courriel Appel Garde de l'enfantGarde de l’enfant*Les deux parentsMèrePèreTuteurEn cas d’urgenceEn cas d’urgence, rejoindre* Mère Père Téléphone - Urgence*Contact d’urgence autre que les parents Prénom Nom Lien avec l’enfantTéléphoneProblèmes de santé, allergiesProblèmes de santé, allergies*OuiNonProblèmes de santé* Diabète Asthme Épilepsie Déficience intellectuelle Hyperactivité TDAH Autisme ou TED Difficulté motrice Autre Problème de santé autre, veuillez spécifié*Allergies* Arachides Alimentaires Animaux Piqures d’insectes Pénicilline Médicaments Herbes à puce Fièvre des Foins Autre Allergie autre, veuillez spécifiéCommunication CourrielVoulez-vous recevoir des informations par courriel (dates d’inscriptions, activités durant l’année, relevé́24, etc.)Communication Courriel*OuiNon Médication*J’autorise le personnel du camp à administrer à mon enfant en cas de besoin un ou plusieurs des médicaments ci-après décrits : Tout sélectionner Acétaminophène (Tylenol, Tempra, etc.) Antiémétique (Gravol) Antihistaminique qui agit entre autres contre les allergies (Bénadryl, Claritin, Réactine, etc.) Soins*En signant la présente, j’autorise le camp de jour Ateliers beaux-Arts à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du camp de jour Ateliers Beaux-Arts le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. OuiNonColaboration*Je m’engage à collaborer avec la direction du camp de jour Ateliers beaux-Arts et à venir la rencontrer en cas de besoin. OuiNonAUTORISATION DES PARENTSAu camp de jour Ateliers beaux-arts à prendre des images de mon enfant pour les projets d’art.*OuiNonAu camp de jour Ateliers beaux-arts à prendre des images de mon enfant pour notre site d’Internet www.ateliersbeauxarts.com et notre Facebook/Ateliers Beaux-Arts.*OuiNonAu camp de jour Ateliers beaux-arts à prendre des images de mon enfant pour notre site d’Internet www.ateliersbeauxarts.com et notre Facebook/Ateliers Beaux-Arts.*OuiNonMon enfant à participer aux activités spéciales au parc West Vancouver ou parc Arthur Therrien en horaire régulier.*OuiNon Désirez-vous faire la sélection de vos camps et payer en ligne?OuiNonSélection de vos campsCamp 1 du 26 juin au 7 juillet Semaine 1 et 2*C1M - GROUPE 5-6 ANSC1A - GROUPE 7-8 ANSC1S - GROUPE 9-10 ANSC1T - GROUPE 11-12 ANSAucunCamp 2 du 10 juillet au 21 juillet Semaine 3 et 4*C2M - GROUPE 5-6 ANSC2A - GROUPE 7-8 ANSC2S - GROUPE 9-10 ANSC2T - GROUPE 11-12 ANSAucunCamp 3 du 25 juillet au 05 août Semaine 5 et 6*C3M - GROUPE 5-6 ANSC3A - GROUPE 7-8 ANSC3S - GROUPE 9-10 ANSC3T - GROUPE 11-12 ANSAucunCamp 4 du 8 août au 18 août Semaine 7 et 8*C4M - GROUPE 5-6 ANSC4A - GROUPE 7-8 ANSC4S - GROUPE 9-10 ANSC4T - GROUPE 11-12 ANSAucunService de garde? Oui Non Service de Garde Camp 1*C1 - Service de Garde MatinC1 - Service de Garde SoirC1 - Service de Garde Matin et SoirAucunService de Garde Camp 2*C2 - Service de Garde MatinC2 - Service de Garde SoirC2 - Service de Garde Matin et SoirAucunService de Garde Camp 3*C3 - Service de Garde MatinC3 - Service de Garde SoirC3 - Service de Garde Matin et SoirAucunService de Garde Camp 4*C4 - Service de Garde MatinC4 - Service de Garde SoirC4 - Service de Garde Matin et SoirAucunQui est autorisé à aller le chercher le soir (autre que l’un des deux parents)?* Prénom Nom Lien avec l’enfant*Veuillez noter que si ce n’est pas une personne autorisée qui vient chercher votre enfant, le personnel du service de garde ne sera pas autorisé à le laisser partir, peu importe le lien de parenté qui l’unit à cette personne. Pour autoriser qui que ce soit dont le nom n’est pas mentionné à la section Service de Garde du présent formulaire à aller chercher votre enfant, vous devez transmettre au préalable au service de garde un avis écrit précisant le nom de cette personne.Mon enfant est AUTORISÉ à partir seul*OuiNonTotal $ 0.00 CAD Carte de crédit American ExpressDiscoverMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042 Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte Section Break N'hésitez-pas à communiquer avec nous si vous avez besoin d'aide! 514-586-3627 info@ateliersbeauxarts.com